Caminhos do Amor - Fev/19

Ficha de Inscrição e Anamnese

Caminhos do Amor - 08, 09 e 10 de Fevereiro

(Sexta das 19h às 22h, Sábado e Domingo das 9h às 18h)

Preencha seus dados e entraremos em contato.

Estou me inscrevendo para o Workshop Caminhos do Amor que ocorrerá nos dias 08, 09 e 10 de Fevereiro (Sexta das 19h às 22h, Sábado e Domingo das 9h às 18h) no Espaço Shiva Shakti - Rua Juréia, 64, Vila Mariana, São Paulo. Workshop credenciado pela Rede Metamorfose.

Nome completo

Data de Nascimento

E-mail

Celular com DDD

Endereço

Cidade/Estado

CPF

Gostaria de receber atualização de cursos

Contato de Emergência (Nome/Telefone)

Anexe o comprovante de depósito de inscrição

Escolher arquivo

Como encontrou o curso, recomendação, site?

Conte-nos sobre você agora, sua ocupação:

Manifesta ou manifestou recentemente algumas destas condições?

Gravidez

Diabetes

Distúrbios Cardíacos

Cirurgia

Convulsões

Epilepsia

Limitações físicas

Pneumonia

Tuberculose

Asma

Bronquite

Hepatite

Não manifesto, nem manifestei

Manifesta alguma outra condição quanto à saúde física ou psicológica que gostaria de nos informar?

Você faz ou fez uso de algum remédio, droga ou álcool?

Escreva sobre seu momento atual. Como se sente emocionalmente?

Quais os eventos que considera mais marcantes em sua vida?

O que gostaria de superar ou alcançar? Quais as suas expectativas desse grupo?

Declaração de Responsabilidade

* Declaro que todas as informações preenchidas neste formulário são verdadeiras e fundamentam o meu pedido de inscrição no workshop indicado acima.
* É terminantemente proibido portar, consumir ou compartilhar drogas, entorpecentes ou bebidas alcoólicas no workshop.
Obs: As informações desta ficha são confidenciais e não serão divulgadas para terceiros. Servem apenas para compormos um perfil de orientação ao seu caminho de desenvolvimento.